Wer die Diagnose Diabetes erhält, muss nicht nur täglich Blutzuckerwerte messen und Insulin spritzen, weil der Körper davon zu wenig produziert. Betroffene müssen zu Kontrollen, die Ernährung umstellen, sich mehr bewegen und sich mit Komplikationen auseinandersetzen. Damit Zuckerkranke die Übersicht behalten, wurden vereinzelt Programme entwickelt, um Betroffene näher zu begleiten. So koordiniert etwa die Hausärztin Termine mit dem Ernährungsberater, macht die jährlichen Fuss- und Augenkontrollen, steht im Kontakt mit Therapeuten und übernimmt die Spitaleinweisung. Im Jargon nennt sich das «integrierte Versorgung». Im Wesentlichen heisst dies, dass Akteure des Gesundheitswesens eng zusammenarbeiten, um Doppelspurigkeiten und Rückfälle zu verhindern, gleichzeitig aber auch wichtige Behandlungen und Kontrollen nicht zu vergessen.

Für das Wohl der Patienten bedeutet es einen Fortschritt, weil es bei koordinierter Versorgung von Diabetespatienten beispielsweise seltener zu Komplikationen wie Fussamputationen kommt und die Lebensqualität nachweislich steigt. Zudem erweisen verschiedene Studien, dass das System unter dem Strich weniger kostet. In einer alternden Gesellschaft, wo chronische Krankheiten und Mehrfach-Erkrankungen immer häufiger auftreten, lockt das Versprechen einer besseren Versorgung und Kostenkontrolle. Deshalb gibt es immer wieder Anläufe, die «integrierte Versorgung» zum Erfolg zu führen. Doch bisher haperte es.

Abgesehen von einzelnen regionalen Projekten, die mehr oder weniger zum Fliegen kommen, könnte der Durchbruch auf zwei Wegen gelingen. Einerseits wählen immer mehr Versicherte ein entsprechendes Modell mit integrierter Versorgung als Grundversicherung. Das könnte bald noch attraktiver werden. Denn andererseits soll die einheitliche Finanzierung neuen Schwung ins System bringen.

Freie Arztwahl ade

Zwei von drei Versicherten verzichten heute auf freie Arztwahl. Sie schränken sich mit dem gewählten Versicherungsmodell selbst ein, indem sie sich verpflichten, als erste Anlaufstation den Hausarzt, einen Telmed-Doktor oder gar einen Apotheker zu kontaktieren. Die Zahl verblüfft insofern, als die Stimmbürger vor sechs Jahren ebendiese Wahlfreiheit als derart wichtig empfanden, dass sie die Managed-Care-Vorlage bachab schickten.

Freilich hat der steigende Prämiendruck viele Versicherte zum Umdenken gebracht: Wer ein alternatives Versicherungsmodell wählt, zahlt nicht die volle Prämie, sondern erhält Rabatte à 13 Prozent, 16 Prozent oder gar 18 Prozent. Denn wer bei einer Grippe nicht immer gleich zum nächsten Spezialisten rennt, verursacht in der Regel weniger Kosten. Die Rabatte bilden die geringeren Gesundheitskosten ab, die an die Versicherten weitergegeben werden.

Geht es nach den Ärzten, steckt nur in einem dieser Modelle wirklich koordinierte Versorgung: dem Hausarzt-Modell. Der Arzt verpflichtet sich vertraglich, als Koordinator den Patienten zu begleiten. Er verpflichtet sich darüber hinaus, sich weiterzubilden, an Qualitätszirkeln teilzunehmen und Budgetverantwortung zu tragen. Wolfgang Czerwenka, Hausarzt und Präsident des Ärztenetzwerks Argomed, spricht vom «Luxusmodell». Allerdings stehe es mit Listen- oder Telmed-Modellen in Konkurrenz, die auf Qualitätskriterien weitgehend verzichten. Dass Versicherer weiterhin solche Produkte anbieten, stösst auf breite Kritik. Denn gegen aussen geben sie vor, integrierte Versorgung fördern zu wollen. Über Telmed- und Listenmodelle können sie ihren Kunden Rabatte gewähren, weil sie damit «gute Risiken» anlocken: junge, gesunde Versicherte, die wenig Kosten verursachen.

Immerhin fast 40 Prozent der Versicherten entscheiden sich fürs Hausarzt-Modell, 10 Prozent für das verwandte HMO-Modell (siehe Grafik unten). Zudem wird der «Jagd nach guten Risiken» zunehmend das Handwerk gelegt. Durch den verfeinerten Risikoausgleich, der ab 2020 neu auch Medikamentenkosten berücksichtigt, gelten neue Anreize: Wer «schlechte Risiken» (beispielsweise Diabetiker) versichert, erhält eine Ausgleichszahlung. Versicherer, die Patienten gut versorgen, können ein gutes Geschäft machen.

3 Milliarden Sparpotenzial

Es gibt eine zweite Ebene. Philomena Colatrella, Chefin des grössten Schweizer Versicherers CSS, sagte dem Magazin «Schweizer Versicherung», «Krankenversicherer der Zukunft» würden die integrierte Versorgung vorantreiben. Allerdings stosse sie immer wieder an Grenzen: «Die Koordination unter verschiedenen Akteuren und damit der nahtlose Übergang zwischen den Disziplinen funktioniert zu wenig gut.» Kurz: Die Leistungerbringer arbeiten noch zu wenig zusammen.

Kommt hinzu, dass Patienten in Hausarzt-Modellen deutlich seltener ins Spital müssen als «normale» Versicherte. Da die Kantone 55 Prozent der Spitalleistungen abgelten, profitieren davon vor allem die Kantone (und nicht die Versicherten). Die einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (EFAS), wie sie aktuell im Parlament diskutiert wird, würde Kostenwahrheit schaffen und so auch höhere Rabatte bei den Hausarzt-Modellen ermöglichen: Statt 15–20 Prozent rechnet der Kassenverband Curafutura neu mit 25–30 Prozent. Deshalb ist er überzeugt, dass EFAS die integrierte Versorgung «ankurbelt». Der Effekt sei dynamisch: Wenn die Rabatte noch höher sind, werden die Modelle attraktiver, mehr Versicherte entscheiden sich dafür. Gleichzeitig bedeutet mehr Koordination bessere und günstigere Versorgung. Laut Curafutura liessen sich so 3 Milliarden Franken Prämiengelder sparen.

Der grosse Haken: Die Kantone wollen EFAS nur, wenn nebst der stationären und ambulanten Leistung auch die Pflege einbezogen wird – was für eine umfassende Koordination sinnvoll wäre. Für die Versicherer geht dies zu weit. Es würde wohl auch viel teurer für sie. Nur: An diesem Streit könnte der Durchbruch scheitern.